Centrum Medyczne Damiana

Szczepienia wyjazdowe

Szczepienia wyjazdowe - formularz

Jeżeli jesteście Państwo zainteresowani szczepieniami wyjazdowymi przeciwko COVID-19, prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego.

Formularz ma charakter zgłoszeniowy i nie gwarantuje realizacji akcji.

Otrzymane zgłoszenia będziemy weryfikować na bieżąco. Po otrzymaniu potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia do realizacji przez CMD, mogą Państwo wypełnić formularz zgłoszeniowy na stronie Rządowego Centrum Bezpieczeństwa. (planowane uruchomienie: 4 maja 2021 r.).

Informujemy, że przed wykonaniem szczepień konieczne będzie zawarcie umowy z podmiotem leczniczym, określającej warunki realizacji szczepień.

Ważne!

  1. Firmy wielolokalizacyjne należy zgłosić poprzez wypełnienie poniższego formularza oddzielnie dla każdej lokalizacji.
  2. W przypadku, gdy wytyczne Ministerstwa Zdrowia będą pozwalały na przeprowadzenie akcji szczepień w jednej lokalizacji dla kilku niezależnych firm, wniosek wypełnia firma, która będzie odpowiedzialna za organizację akcji szczepień. W formularzu poniżej, w polu ,,NIP firmy/firm, z którą będzie organizowana akcja” należy wpisać numer NIP wszystkich firm, które będą uczestnikami akcji szczepień.

    Dane zleceniodawcy

    Dane osoby kontaktowej

    Miejsce wykonywania akcji

    Zakres akcji profilaktycznej

    * pole wymagane

    Informacje podstawowe dotyczące przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych

    • Administrator danych Centrum Medyczne Damiana Holding Sp. z o.o., Wałbrzyska 46, 00-739 Warszawa
    • Cele przetwarzania
      • marketing własnych produktów i usług [w tym profilowanie]
      • marketing produktów  usług Medicover Polska [w tym profilowanie]
    • Podstawy prawne przetwarzania Twoja zgoda
    • Prawa związane z przetwarzaniem danych
      • prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych
      • prawo dostępu do danych osobowych
      • inne prawa, o których mowa w szczegółowej informacji o przetwarzaniu danych
    • Odbiorcy danych Podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Centrum Medyczne Damiana Holding Sp. z o.o.

    Szczegółowe informacje o przetwarzaniu